各種申請書・届出書の様式

町が管理している道路を一時的に使用する場合は、以下の様式による届出をお願いいたします。

一時的な使用の例

• 高所作業車等により道路内で作業をする場合
• 道路内で映画等の撮影をする場合　等

なお、道路交通法による道路使用許可については、秩父警察署へお問い合わせください。

道路使用届出書

　町が管理している道路に水道管・排水管・電柱等を設置し、継続して使用する場合や、建築用足場等を設置し使用する場合は、道路占用許可申請書を３部提出してください。なお、交通規制を要する申請の場合許可までに時間がかかる場合があります。
　また、占用工事の着工時、完了時は道路占用着工届、完了届を提出してください。

道路占用許可申請書等

道路復旧標準図

占用工事後の復旧に関しては下記標準図のとおり復旧工事を行ってください。

　町が管理している道路側溝等に浄化槽等の排水を放流する場合は、以下の様式による申請をお願いいたします。

放流同意申請書

添付書類について

　皆野・長瀞下水道組合で実施する公共浄化槽（市町村設置型浄化槽）を設置する場合、申請人が保守点検に係る契約を締結する必要はありませんので、後日組合から交付される「設置工事計画承認書」の写しを提出してください。

　法定外公共物（認定外道路等）を使用する場合、以下の様式による申請をお願いいたします。

公共物使用許可申請書

　町が所有している土地を一時的に使用する場合は、以下の様式による申請をお願いいたします。
　使用できる場所や、土地の規模等を知りたい場合は、直接担当課へお問い合わせください。

公有地使用許可申請書

　道路管理者（町）以外が町道の工事を行う際は、以下の様式による申請をお願いいたします。

工事の例

• 住宅への出入り口を設置するため歩車道境界ブロックや擁壁等を撤去する工事
• 未舗装の町道を自己都合により一部舗装する工事　等

提出部数

　施行承認申請書は添付資料を含め２部提出してください。

道路工事施行承認申請書等

　町と隣接者との間で境界確認を行う場合は、以下の様式による申請をお願いいたします。

境界確認申請書等

　現に公共の用に供しない認定外道路や水路等の公共物又は付替えその他の手段により公共の用に供されなくなることが確実と認める公共物は、当該公共物の用途を廃止し、普通財産に用途変更、申請者に売り払うことができます。希望する方は、以下の申請書を提出してください。
　※公共物用途廃止及び売り払い申請の概要をご確認の上、必ず事前に建設課まで相談してください。

公共物用途廃止申請書等

普通財産買受申請書等

　都市計画区域外であることの証明が必要な方は、以下の様式による申請をお願いいたします。

都市計画区域外証明願

　道路幅員の証明が必要な方は、以下の様式による申請をお願いいたします。

道路幅員証明願

　屋外広告物の設置、除却、管理者の変更等をする場合は、以下の様式による申請をお願いいたします。

屋外広告物等許可申請書等

埼玉県屋外広告物条例の改正に伴い自主点検結果確認書は点検報告書に様式が変更となりました。

　公園を団体等で利用する場合は、許可申請書を提出してください。
　各地区公園についてははつらつパークのページをご覧ください。
　蓬莱島公園については蓬莱島公園のページをご覧ください。