様式第５号（第７条関係）

長瀞町地域生活支援拠点等利用登録決定（却下）通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長瀞町長　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました長瀞町地域生活支援拠点等事業の利用登録について、下記のとおり決定（却下）しましたので通知します。

記

申請者（本人）	フリガナ		性別	男　・　女	
	氏名		生年月日	年　　月　　日	
	住所	〒
	
利用登録(予定)日	年　　月　　日	
却下理由		
備考