様式第４号（第１１条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長瀞町長　

長瀞町認知症高齢者等見守りシール交付事業利用取消通知書
　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で決定した事業の利用については、下記の理由により取り消したので、長瀞町認知症高齢者等見守りシール交付事業実施要綱第１１条第２項の規定により通知します。

記

利 用 者	氏　名		
	住　所	長瀞町大字　　　　　　　　　　番地	
取消年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
理　　由	□　施設等への入所　　　□　町外への転出　　　□　死亡
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

＜問合せ＞　長瀞町役場　　　　　課　（住所）長瀞町大字本野上１０３５番地１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）６６－３１１１　内線