様式第３号（第１０条関係）

長瀞町認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請内容異動届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（続柄等）　　　　　　　（　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

対象者	ふりがな
氏　　名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	住　　所	長瀞町大字	電話番号		
　長瀞町認知症高齢者等見守りシール交付事業の申請内容に変更がありますので、次のとおり届け出します。
１．内容の変更（対象者・第１連絡先・第２連絡先・第３連絡先）
	変更前	変更後	
ふりがな
氏　　名			
住　　所			
続　　柄			
電話番号			
メールアドレス			
＜連絡先が変わる場合の同意欄＞
①申請内容に係る個人情報を対象者の早期発見および安全の確保のため、関係機関へ情報提供すること。
②町職員が利用状況を閲覧すること。　変更後の連絡先者氏名　　　　　　　　　　　　　	

２．利用の辞退
理由
□　対象者の施設等入所　　　□　対象者の町外転出　　　□　対象者の死亡
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）