様式第２号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長瀞町長

長瀞町認知症高齢者等見守りシール交付事業利用決定・却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった長瀞町認知症高齢者見守りシール交付
事業の利用について、次のとおり決定・却下したので通知します。

１．決定
対象者氏名
使用開始日　　　　　年　　月　　日

２．却下
　却下の理由

【注意事項】
〇　次に該当するときは、速やかに届出をすること。
　（１）対象者、介護者等、事前登録者の情報に変更が生じたとき。
　（２）対象者が介護保険施設又は養護老人ホーム等に入所し在宅でなくなったとき。
　（３）対象者が町外に転出したとき。
　（４）対象者が死亡したとき。
　（５）対象者の要件に該当しなくなったとき。

＜問合せ＞　長瀞町役場　　　　　課　（住所）長瀞町大字本野上１０３５番地１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）６６－３１１１　内線