様式第１号（第５条関係）

長瀞町認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（続柄等）　　　　　　　（　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　長瀞町認知症高齢者等見守りシール交付事業を利用したいので、次のとおり申請します。

対象者	ふりがな
氏　　　名		生年月日	　　　年　　月　　日	
	住　　　所	長瀞町大字	電話番号		
緊　急　連　絡　先	第１連絡先	ふりがな
氏　　名	電話番号		
		住　　所	メールアドレス		
	第２連絡先	ふりがな
氏　　名	電話番号		
		住　　所	メールアドレス		
	第３連絡先	ふりがな
氏　　名	電話番号		
		住　　所	メールアドレス		
同

意

欄	次の事項について同意します。
①申請内容に係る個人情報を対象者の早期発見および安全の確保のため、関係機関へ情報提供すること。
②町職員が利用状況を閲覧すること。　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
対象者氏名　　　　　　　　　　　　　
第１連絡先者氏名　　　　　　　　　　
第２連絡先者氏名　　　　　　　　　　
第３連絡先者氏名