様式第２号（第５条関係）

長瀞町地域生活支援拠点等事業所登録変更届出書

　年　　月　　日　

　長瀞町長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　届出者（設置者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　

長瀞町地域生活支援拠点等事業実施要綱第５条第３項の規定に基づき、次のとおり登録内容を変更したので届け出ます。

登録内容を変更した事業所	名称		
	所在地		
変更があった事項	変更前	変更後	
１	事業所の名称			
２	事業所の所在地			
３	事業所の電話番号			
４	地域生活支援拠点等
として担う機能	□①相談
□②緊急時の受入れ・対応
□③体験の機会・場の提供
□④専門的人材の確保・養成
□⑤地域の体制づくり	□①相談
□②緊急時の受入れ・対応
□③体験の機会・場の提供
□④専門的人材の確保・養成
□⑤地域の体制づくり	
５	その他（　　　）			
変更年月日	年　　月　　日