様式第4号(第7条関係)
(決裁欄)	
工事検査報告書	

　　　　　　　　完成
　　下記工事の　既成部分　検査を行った結果次のとおり報告します。
　　　　　　　　中間

年　　月　　日　　
検査員職氏名　　　　　　　　　　　　　
	
検査年月日	　　　　年　　月　　日	立会者	監督員	
			現場代理人	
検査結果	　	
記	
工事名	　	
工事場所	　	
請負者住所・氏名	　	請負代金額	金円	
工期	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	契約方法	1　一般競争入札
2　指名競争入札
3　随意契約	
完成年月日	年　　月　　日　			
備考	　	
　(注)　写しを支出命令書につづっておく
(A4判)