様式第3号(第6条関係)

長瀞町有価物回収事業報償金交付申請書

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　様

代表者	団体名　　　　　　　　　　　　
住所　長瀞町大字　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　―　　　―　　　　	

　長瀞町有価物回収事業実施要綱第6条の規定に基づき、報償金の交付を申請します。

実施日	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　　曜日)	
回収実績	別添実施報告書のとおり	
報償金振込先金融機関名	銀行　　　　　　　　　　支店　
信用組合　　　　　　　　　　支店　
農業協同組合　　　　　　　　支店　	
	口座番号　　　普通・当座　　　NO	
	口座名義人	
　口座名義人、通帳に記載されている名義人のとおり記入してください。

※処理欄	実施回数	報償金	　	
		回収量	1kgにつき	決定金額		
	　	kg	円	円	　	
　※欄は、記入しないでください。

別添

有価物回収事業実施報告書

年　　月　　日　

　団体名　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
回収業者名　代表者名　　　　　　　　　　印　
電話　　　―　　　―　　　　

　集団回収有価物を次のとおり受け入れたので、報告いたします。

　	回収実施日：　　　　　　年　　月　　日(　　曜日)	
回収品目	種別	数量	単価	金額	
紙類	新聞	kg	円	円	
	雑誌	kg	円	円	
	ダンボール	kg	円	円	
	牛乳パック	kg	円	円	
金属類	アルミ缶	kg	円	円	
ビン類	酒ビン(1.8l)	kg	円	円	
	ビールビン	kg	円	円	
	ジュースビン	kg	円	円	
繊維類	布	kg	円	円	
その他	　	kg	円	円	
	　	kg	円	円	
合計	　	kg	　	円