様式第2号(第4条第2項関係)

長瀞町有価物回収事業取扱業者登録申請書

年　　月　　日
　　　長瀞町長　　　　様
(申請者)住所　長瀞町大字　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　0494―　　―　　　　

　　長瀞町有価物回収事業の再生資源卸売業者として、長瀞町有価物回収事業実施要綱第4条第2項の規定に基づき、登録を申請します。

記

名称	　	
代表者	住所　長瀞町大字
氏名
電話　　　　－66－	
保有車両数	　	
従業員数