様式第1号(第4条第1項関係)

長瀞町有価物回収事業実施団体登録申請書

年　　月　　日

　　　長瀞町長　　　　様

団体名　　　　　　　　　
代表者　住所　長瀞町大字　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　0494―　　―　　　　

　　長瀞町有価物回収事業実施要綱第4条第1項の規定に基づき、登録を申請します。

責任者	　	
連絡先	住所　長瀞町大字
電話　　　　―66―	
構成人員及び世帯数	人　　　　　　世帯　　　　　	
年間実施計画	1　毎月　　2　隔月　　3　　　か月に1回(年　　回)
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
※　いずれかに○印を記入して下さい。	
備考