様式第９号（第１３条関係）
平成　　年　　月　　日

　　長瀞町長　　　　　あて

	事業者 	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　　）	

長瀞町地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金
消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

　平成　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定を受けた平成　　年度長瀞町地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税について、下記のとおり報告します。

記

１　施設種別及び名称
施設種別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助金確定額　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除額（要補助金等返還相当額）
金　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類　
３の消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳等