様式第５号（第１１条関係）
平成　　年　　月　　日

　　長瀞町長　　　　　あて　　　　　　

	事業者 	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　　）	

長瀞町地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金実績報告書

　平成　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた長瀞町地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金（地域密着型サービス等整備助成事業に係る分）の補助事業が完了したので、長瀞町補助金等の交付手続等に関する規則第１３条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　円
２　精算額算出内訳書　　　　　別紙１のとおり
３　事業実績報告書　　　　　　別紙２のとおり
４　本事業に関する収入支出決算（見込）書抄本
５　添付書類
・建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）及び消防法（昭和２３年法律第１８６号）等に基づく検査済証等の写し
・その他町長が必要と認める書類

別紙1

(申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　
(施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　

精算額算出内訳書(地域密着型サービス等整備助成事業分)

施設種別	総事業
(予定)費
(A)	対象経費の実支出
(予定)額
(B)	寄附金その他の収入額
(C)	差引額
(D＝B－C)	算定基準による算定額	補助所要額
(I)	交付決定額
(J)	差額
(K＝I－J)	
					定員又は施設数
(E)	単価
(F)	合築・併設加算
(地域密着型特養のみ)	算出額
(H＝E×F＋G)				
							単価×加算率
(G＝E×F×0.05)					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1)　(A)は、本体施設となる地域密着型特別養護老人ホーム(以下「本体施設」という。)と合築・併設施設がある場合には、両者を併せた額を記入すること。
注2)　(B)は、別表第1の施設等の欄に定める施設の整備に係る対象経費の実支出(予定)額を記入すること。
注3)　(C)は、寄付金その他の収入額を記入(ない場合は0を記入)すること。
注4)　(B)(C)は、補助対象外の面積がある場合には按分控除した額を記入すること。また、本体施設と合築・併設施設がある場合には各々の面積に応じ按分した額を記入すること。
注5)　(E)は、別表第1に定める単位の数、(F)は、別表第1に定める補助単価を記入すること。
注6)　(G)は、本体施設に合築・併設する場合についてのみ記入。額は千円未満を切り捨てた額とすること。
注7)　(I)は、(D)と(H)を比較してどちらか低い額を記入。額は千円未満を切り捨てた額とすること。

別紙２

事　業　実　績　報　告　書
（合築・併設施設は本体施設（地域密着型特養）と併せて作成すること）

１　対象事業の概要
ア　名　　称：
イ　運営法人：
ウ　所在地：
エ　定員数：
オ　施設種別：

２　事業内容
⑴　対象施設の規模・構造
建物の面積　　延べ床面積　　　　　　　　　　㎡
⑵　財源内訳
ア　補　助　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
イ　補助事業者負担金　　　　　　　　　　　　　　　円
　（その内）寄附金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　借入金　　　　　　　　　　　　　　　　円
ウ　合　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
⑶　施工期間
ア　契約年月日　　　　平成　　　年　　　月　　　日
イ　着工年月日　　　　平成　　　年　　　月　　　日
ウ　竣功年月日　　　　平成　　　年　　　月　　　日
⑷　添付書類
ア　工事請負契約書の写し
イ　平面図、求積図(平面図で、部屋や通路等、建物の各面積を確認できれば省略可)
ウ　完成後の状況がわかる写真
エ　対象事業に要した費用を支払ったことを証する書類（領収書等）の写し

収入支出決算（見込）書抄本

収入
区　　　分	決　算　額	備　　　考	
町補助金	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

支出
区　　　分	決　算　額	備　　　考	
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

平成　　　年　　　月　　　日

　本書は、原本と相違ないことを証明します。

法人名

代表者