様式第２号（第５条関係）
平成　　年　　月　　日

　　長瀞町長　　　　　あて　　　　　　

	事業者 	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　　）	

長瀞町地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金交付申請書

　下記により、長瀞町地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金（介護施設等の施設開設準備経費等支援事業に係る分）の交付を受けたいので、長瀞町補助金等の交付手続等に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円
２　開設概要　　　　　　別紙１のとおり
３　事業計画書　　　　　別紙２のとおり
４　積算調書　　　　　　別紙３のとおり
５　支出予定内訳　　　　別紙４のとおり
６　本事業に関する収入支出予算（見込）書抄本
７　その他町長が必要と認める書類

別紙1

(申請者名　　　　　　　　　　　　　　　)
(施設名称　　　　　　　　　　　　　　　)

開設概要

1　施設種別	　	
2　施設名称	　	
3　開設(予定)地	　	
4　開設種別(該当するものに○を付けること。)	　　ア　新規開設

　　イ　既存施設の増床	
5　開設定員数	人　　　　　　　　	
6　開設(予定)年月日	年　　　月　　　日　　　　	

注　既存施設の増床の場合は、5欄には増床数、6欄には増床する(した)日を記入すること。

別紙2

(申請者名　　　　　　　　　　　　　)
(施設名称　　　　　　　　　　　　　)

事業計画書

　	

別紙3

(申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

積算調書(介護施設等の施設開設準備経費等支援事業に係る分)

施設種別	　対象経費の実支出予定額
(円)
(A)	寄附金その他の収入額
(円)
(B)	　　差引後実支出予定額
(円)
(C＝A－B)	算定基準による算定額	申請額
(円)
(I)	
				定員又は施設数
(D)	補助単価
(円)
(E)	補助基準基礎額
(円)
(F＝D×E)	前年度交付額
(円)
(G)	補助基準額
(円)
(H＝F－G)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1)　(B)は、寄附金その他の収入額を記入(ない場合は0を記入)すること。
注2)　(D)は、別表第2に定める単位の数、(E)は、別表第2に定める補助単価を記入すること。
注3)　(I)は、(C)と(H)を比較してどちらか低い額を記入。額は千円未満を切り捨てた額とすること。

別紙4
(　　／　　ページ)
(申請者名　　　　　　　　　　　)
(施設名称　　　　　　　　　　　)
支出予定内訳
科目区分	内容	支出予定月	単価	数量	支出予定額	
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
　	　	自　　　　　　　　年　　月	　	　	　	
		至　　　　　　　　年　　月				
合計	　	
注1)　科目区分の欄には、別表第2の対象経費の欄に掲げる、需用費、備品購入費、賃金、委託料などの科目を記すこと。
注2)　見積書の写し、就業規則の写し等、補助対象経費の単価・数量など内容について具体的に分かるものを添付すること。

収入支出予算（見込）書抄本

収入
区　　　分	予　算　額	備　　　考	
町補助金	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

支出
区　　　分	予　算　額	備　　　考	
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

平成　　　年　　　月　　　日

　本書は、原本と相違ないことを証明します。

法人名

代表者