様式第１号（第５条関係）
平成　　年　　月　　日

　　長瀞町長　　　　　あて　　　　　　

	事業者 	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　　）	

長瀞町地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金交付申請書

　下記により、長瀞町地域密着型サービス等整備助成事業費等補助金（地域密着型サービス等整備助成事業に係る分）の交付を受けたいので、長瀞町補助金等の交付手続等に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　　円
２　積算調書　　　別紙１のとおり
３　事業計画　　　別紙２のとおり
４　本事業に関する収入支出予算（見込）書抄本
５　添付書類
・定款又は規約
・役員履歴、登記事項証明書及び前年度の決算報告書等
・施設の位置図
・設計図
・施設を整備しようとする土地の登記事項証明書
・土地の賃貸借契約書等の写し（借地の場合）
・その他町長が必要と認める書類

別紙1

(申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　
(施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　

積算調書(地域密着型サービス等整備助成事業分)

施設種別	総事業
(予定)費
(A)	　対象経費の実支出
(予定)額
(B)	寄附金その他の収入額
(C)	差引額
(D＝B－C)	算定基準による算定額	交付申請額
(I)	
					定員又は施設数
(E)	単価
(F)	合築・併設加算
(地域密着型特養のみ)	算出額
(H＝E×F＋G)		
							単価×加算率
(G＝E×F×0.05)			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1)　(A)は、本体施設となる地域密着型特別養護老人ホーム(以下「本体施設」という。)と合築・併設施設がある場合には、両者を併せた額を記入すること。
注2)　(B)は、別表第1の施設等の欄に定める施設の整備に係る対象経費の実支出(予定)額を記入すること。
注3)　(C)は、寄附金その他の収入額を記入(ない場合は0を記入)すること。
注4)　(B)(C)は、補助対象外の面積がある場合には按分控除した額を記入すること。また、本体施設と合築・併設施設がある場合には各々の面積に応じ按分した額を記入すること。
注5)　(E)は、別表第1に定める単位の数、(F)は、別表第1に定める補助単価を記入すること。
注6)　(G)は、本体施設に合築・併設する場合についてのみ記入。額は千円未満を切り捨てた額とすること。
注7)　(I)は、(D)と(H)を比較してどちらか低い額を記入。額は千円未満を切り捨てた額とすること。

別紙２

事　　　業　　　計　　　画
（合築・併設施設は本体施設（地域密着型特養）と併せて作成すること）

１　対象事業の概要
⑴　対象施設の名称、運営法人、所在地及び定員数等
ア　名　　称：
イ　運営法人：
ウ　所在地：
エ　定員数：
オ　施設種別：
⑵　整備事業の目的及び内容

２　事業内容
⑴　対象施設の規模・構造
建物の面積　　延べ床面積　　　　　　　　　　㎡
⑵　財源内訳
ア　補　助　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
イ　補助事業者負担金　　　　　　　　　　　　　　　円
　（その内）寄附金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　借入金　　　　　　　　　　　　　　　　円
ウ　合　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
⑶　施工予定期間
ア　契約予定年月日　　　　平成　　　年　　　月　　　日
イ　着工予定年月日　　　　平成　　　年　　　月　　　日
ウ　竣功予定年月日　　　　平成　　　年　　　月　　　日
⑷　添付書類
ア　見積書の写し
イ　建物の配置図
ウ　平面図、求積図(平面図で、部屋や通路等、建物の各面積を確認できれば省略可)
エ　融資証明書等（融資を受ける場合）

収入支出予算（見込）書抄本

収入
区　　　分	予　算　額	備　　　考	
町補助金	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

支出
区　　　分	予　算　額	備　　　考	
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

平成　　　年　　　月　　　日

　本書は、原本と相違ないことを証明します。

法人名

代表者