様式第11号(規則第11条関係)
奨学金返還免除願

年　　月　　日
　　　長瀞町教育委員会　様

奨学生(奨学金の貸与を受けた者)
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、長瀞町育英奨学資金貸与条例に基づき貸与を受けた奨学金の返還を免除くださるようお願いいたします。

記

　1　貸与を受けた額　　　　　　　　　　　　　　円
　2　返還済額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　返還未済額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　返還免除願額　　　　　　　　　　　　　　　円
　5　免除を受けようとする理由(具体的、詳細に記入すること。)