様式第10号(規則第10条関係)

死亡届
年　　月　　日
　　　長瀞町教育委員会　様
連帯保証人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり、お届けいたします。

記

　1　奨学生(奨学金の貸与を受けた者)の氏名
　2　死亡年月日