様式第9号(規則第9条関係)
奨学金返還猶予願
年　　月　　日

　　　長瀞町教育委員会　様

奨学金の貸与を受けた者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連帯保証人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　下記のとおり、長瀞町育英奨学資金貸与条例に基づき貸与を受けた奨学金の返還を猶予くださるようお願いいたします。

記

　1　貸与を受けた額　　　　　　　　　　　　円
　2　返還済額　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　返還未済額　　　　　　　　　　　　　　円
　4　猶予を受けようとする期間
　　　 　　　　年　　月　　日から昭和　　年　　月　　日まで
　5　猶予が必要な理由(具体的、詳細に記入すること。)