様式第４号（第１０条関係）
奨励金交付申請書
年　　月　　日
長瀞町長　　　　　　　様

所在地
指定企業　名称
代表者

　長瀞町企業誘致条例施行規則第１０条の規定により奨励金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

指定企業	指定年月日	年　　月　　日	指定番号	　第　　号	
	名称		
	所在地		
対象となる事業所	名称		
	所在地		
	事業所の種類	□事業所の新設
□事業所の移設
□事業所の増設	
交付申請額	円			
交付申請額内訳	□施設奨励金（　　年目）		円	
	□雇用促進奨励金		円	
	□法人町民税奨励金
□水道加入金相当額奨励金
□埋蔵文化財調査奨励金	円
円
円	

添付書類　・当該年度における固定資産税の納税証明書（施）
　　　　　・新規雇用者に係る住民票の写し（雇）
　　　　　・新規雇用者の雇用保険被保険者証の写し（雇）
　　　　　・当該年度における法人町民税の納税証明書（法）
・水道加入金領収証書の写し（水）
・埋蔵文化財発掘調査委託契約書の写し並びに委託料の支払いに係る領収書の写し（埋）
・文化財保護法で定める届出並びに通知書の写し（埋）
・調査に要する重機材等の借用に要した経費の支払いに係る領収書の写し（埋）
・町税に滞納がないことを証明する書類（共通）
　　　　　・その他町長が必要と認める書類