様式第3号(第5条関係)

平成　　年度長瀞町愛育会補助事業実績報告書

平成　　年　　月　　日

　　長瀞町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　平成　　年度長瀞町愛育会補助事業が完了したので、補助金等の交付手続等に関する規則第13条により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

1　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　円

2　補助事業報告

3　事業完了年月日　　平成　　年　　月　　日

4　収支決算