様式第２号（第５条関係）

長瀞町妊婦健康診査助成金交付決定通知書

第　　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　様

長瀞町長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました妊婦健康診査助成金の交付については、次のとおり交付することに決定しましたので通知します。

１　交付決定額　　金　　　　　　　　　円

　　　　　　　　 

２　支払い方法　　　申請者が指定する口座に振り込みます。