様式第１号（第４条関係）

長瀞町妊婦健康診査助成金交付申請書
　　　　　年　　　月　　　日

　長瀞町長　様

郵便番号
住　　所　長瀞町大字
フリガナ
申請者　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　長瀞町妊婦健康診査助成金交付要綱第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。
なお、私は、この申請に基づく助成金の交付決定に当たり、確認等が必要な場合には、町が受診した医療機関に問い合わせることに同意します。
母子健康手帳の交付日	　　年　　月　　日	母子健康手帳№		
受診した医療機関等	名称
住所
電話番号	
回数等	妊婦健康診査の受診日	受診内容等	
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	年　　月　　日	　	
	年　　月　　日	　	
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	年　　月　　日		
	年　　月　　日		
	年　　月　　日		
(注1)申請書には、次の書類を添付してください。
①	受診項目が確認できる書類
②	健康診査の受診の際に負担した費用の額が確認できる書類
(注2)この申請書を提出する際には、母子健康手帳を持参してください。
(注3)この申請書は、出産後速やかに提出してください。