様式第9号(第7条第5項関係)
　	
　	長瀞町精神障害者居宅介護等利用者証	　	
　	
利用者	番号	　	
	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　月　　日	性別	男・女	
手帳の有効期限	　　年　　月　　日	手帳の級	級	
手帳番号	　	
障害年金の種類及びその程度	年金
級	　	

　　　　　　年　　月　　日

長瀞町長　　　　　　　　　　　	

(裏面)
　	有効期限	運営主体及び便宜供与の内容	
要否決定の有効期限到来に伴う便宜供与の見直し	　年　月　日から

　年　月　日まで	運営主体：

便宜内容：身体介護　回／月　　家事援助　回／月　　相談援助　回／月	町担当課

	　年　月　日から

　年　月　日まで	運営主体：

便宜内容：身体介護　回／月　　家事援助　回／月　　相談援助　回／月	町担当課

	　年　月　日から

　年　月　日まで	運営主体：

便宜内容：身体介護　回／月　　家事援助　回／月　　相談援助　回／月	町担当課

	　年　月　日から

　年　月　日まで	運営主体：

便宜内容：身体介護　回／月　　家事援助　回／月　　相談援助　回／月	町担当課

	　年　月　日から

　年　月　日まで	運営主体：

便宜内容：身体介護　回／月　　家事援助　回／月　　相談援助　回／月	町担当課

費用負担区分	A・B・C・D・E・F・G	
(備考欄)	

(注意事項)

1　サービスを受けようとするときは、必ずこの証を運営主体の窓口に提示してください。

2　入院等により利用の資格がなくなったときは、直ちにこの証を町に返してください。

3　この証の記載事項に変更があったときは、直ちに、この証を添えて、町にその旨を届け出てください。