様式第7号(第7条第2項関係)

医師の意見書
利用希望者	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　月　　日生まれ	
病名	①　主たる精神障害(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
②　従たる精神障害(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
③　身体合併症(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
病歴	入院	過去　回程度　　　　通算　　年位
前回入院期間　　　　年　　月　　　～　　年　　月
病院名	
	通院	1月あたり　　　　　　日位通院(直近について記載)	
最近の病状又は状態像	　	
精神障害者居宅介護等(ホームヘルプ)利用時の留意事項	必要通院日数	　	
	生活指導の必要性について	①　なし
②　ほとんど不要
③　時々必要	
(その他参考となる意見)	
　　　　　　年　　月　　日
医療機関所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
医師氏名