様式第6号(第7条第1項関係)

　　年　　月　　日

　　長瀞町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

長瀞町精神障害者居宅介護等事業利用申請書

　標記について、長瀞町精神障害者居宅介護等事業実施要綱第7条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記
1　利用対象者
(1)　住所

(2)　氏名及び性別
　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
(3)　生年月日(年齢)
　　　　　　　年　　月　　日生　　　(歳)
(4)　障害等級及び精神障害者保健福祉手帳番号(所持している場合)
　　　　　　　級
(5)　通院医療費公費負担受給者番号(受給している場合)

(6)　利用を希望する居宅介護等のサービス(希望がある場合)

(7)　利用を希望する居宅介護等のサービス事業者名

(8)　利用期間
　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

2　申請者と利用対象者の続柄
　本人・本人が属する世帯の生計中心者

3　添付書類
　本人及び本人が属する世帯の課税状況を証明する書類
　医師の意見書