様式第2号(第3条第2項関係)

長瀞町精神障害者居宅介護等事業指定書

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

長瀞町長　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日　　　　号で申請のありました精神障害者居宅介護等事業を行う者としての申請について、次のとおり指定したので通知します。
フリガナ	　	
事業所の名称	　	
事業の種類	　	
所在地	
(郵便番号　　―　　　)
　　　　　　県　　　　　郡市	
	(ビルの名称等)	
事業開始年月日	　　　　年　　月　　日	
備考