様式第1号(第4条関係)

重度身体障害者居宅改善整備費補助金交付申請書

年　　月　　日

　　　長瀞町長　　　　様

住所　長瀞町大字　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記により、　　　　年度重度身体障害者居宅改善整備費補助金の交付を受けたいので、補助金等の交付手続に関する規則第4条の規則により関係書類を添えて申請します。

記

　1　補助金の交付申請額　　　　金　　　　　　　　円
　2　申請額算出内訳　　　　別紙1のとおり
　3　事業計画書　　　　別紙2のとおり
　4　工事見積書及び工事図面

別紙1
重度身体障害者居宅改善整備費補助金申請額算出内訳
　補助対象者氏名	　対象経費の実支出(予定)額
A	補助基準額
(36万円)
B	補助基本額

C	　町補助(予定)額
D	
　	円	円	円	円	
　　注　C欄には、A欄とB欄とを比較して少ない方の額に3分の2を乗じた額を記入してください。なお、1,000円未満の端数が生じた場合は、その端数を切り捨ててください。

別紙2
重度身体障害者居宅改善整備費計画書
　	対象者氏名	　	
居宅改造部分	　	
改造工事施行者	住所又は所在地
氏名又は名称
代表者氏名	TEL　　(　　)	
担当者の意見	担当者名　　　　　　　　　	
　注　改造工事施行者の作成した工事見積書及び工事図面を添付すること。