様式第3号(第8条第1項関係)

障害者自動車運転免許取得費補助金事業実績報告書

年　　月　　日　　

　長瀞町長　　　　　　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた　　　　年度身体障害者自動車運転免許取得費補助事業が完了したので、長瀞町補助金等の交付手続等に関する規則第13条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。

記

　1　補助金の交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　円

　2　補助事業に係る経費精算書　　別紙1のとおり

　3　補助事業の実施期間　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　4　補助事業の成果　　別紙2のとおり

　5　補助事業に係る支払額を証明する書類(領収書の写し等)
別紙1
障害者自動車運転免許取得費補助金精算書
補助対象者氏名	対象経費の支出済み額
A	基準額
(18万円)
B	
補助基本額
C	町交付決定額
D	町補助支出済み額
E	差引き過不足額
(D－E)F	
　	円	円	円	円	円	円	
　　注　C欄には、A欄とB欄とを比較して少ない方の額に3分の2を乗じた額を記入してください。
　　　　なお、1,000円未満の端数が生じた場合は、その端数を切り捨ててください。

別紙2
障害者自動車免許取得費補助事業の成果
補助対象者氏名	障害者手帳番号	等級	障害名	運転免許取得の有無	教習所名	運転免許取得の場合、免許証番号	備考