様式第１号（第４条関係）

長瀞町障害者自動車運転免許取得費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　　長瀞町長　　　　　　　　　　様

住所　長瀞町大字　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　

　下記により、　　　　年度障害者自動車運転免許取得費補助金の交付を受けたいので、長瀞町補助金等の交付手続等に関する規則第４条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　１　補助金の交付申請額　　金　　　　　　　　円

　２　申請額算出内訳　　別紙１のとおり

　３　事業計画書　　別紙２のとおり

　４　見積書

　５　運転免許取得目的及び理由
別紙１
障害者自動車運転免許取得費補助金申請額算出内訳
補助対象者氏名
（個人番号）	対象経費の実支出（予定）額
A	補助基準額
（１８万円）
B	補助基本額
C	町補助（予定）額
D	
　	円	円	円	円	
　　注　C欄には、A欄とB欄とを比較して少ない方の額に３分の２を乗じた額を記入してください。なお、１,０００円未満の端数が生じた場合は、その端数を切り捨ててください。

別紙２
障害者自動車運転免許取得費補助事業計画書
補助対象者氏名
（個人番号）	性別	生年月日	障害者手帳番号	等級	障害名	運転免許の有無	教習所名	教習開始予定年月日