様式第６号（第８条第２項関係）

年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

長瀞町障害児(者)生活サポート事業補助金交付申請書

　長瀞町障害児(者)生活サポート事業実施要綱第８条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

1　交付申請対象年月　　　　　　　　年　　　　月

2　補助金請求額　　　　金　　　　　　　　　　円

3　添付書類
　(1)　長瀞町障害児(者)生活サポート事業実績報告書(　　月分)(別紙1)
　(2)　長瀞町障害児(者)生活サポート事業利用内訳書(別紙2)

別紙１
長瀞町障害児(者)生活サポート事業実績報告書(　　月分)

年　　月　　日　　
団体名	　	職員数	常勤　　　　非常勤	
1　利用時間数
利用時間	身体障害者手帳所持者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間
療育手帳所持者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間
精神障害者保健福祉手帳所持者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間
その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間	①		
	　　　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間		
2　利用内容の内訳
　	件数	利用時間	②		
介護人の派遣	　	　		
一時預かり	　	　		
入浴介助	　	　		
食事介助	　	　		
買い物等付き添い	　	　		
移送	　	　		
外出援助	　	　		
その他(　　　　)	　	　		
計	　	時間		
《注意事項》
　※移送→一時預かり→移送など複数のサービスを実施した場合は、できるだけそれぞれのサービス提供時間に合わせて報告してください。
　　なお、①と②の利用時間の欄は、同数としてください。

3　宿泊の利用
　　　　　　　　　　　　件　　　　　　　　　　　　　　　時間

〈宿泊利用の主な理由〉
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

別紙２

長瀞町障害児(者)生活サポート事業利用内訳書

1　請求額算出基礎
補助単価	　	サービス提供時間	　	請求金額	
円	×	時間	＝	円	

登録番号	利用者氏名	利用年月日	利用内容	サービス提供時間	利用時間数	
　	　	／　　／	　	：   ～   ：		
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
　	　	／　　／	　	：　　～　：	　	
合計	　		　		時間	
※登録番号順に利用内訳を記載すること。
※合計時間は、1のサービス提供時間と一致すること。
※移送利用の場合には車両の登録番号(ナンバー)を利用内容に併記のこと。
※サービス提供時間には開始時刻と終了時刻を記入すること。