様式第７号（第１０条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　　　あて

	事業者 	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　）	

長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金
　　　　　　　　 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で交付決定を受けた　　　　年度長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額について、下記のとおり報告します。

記

１　施設の種別及び名称　　　施設種別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助金確定額　　　　　　金　　　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除額（要補助金返還相当額）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

４　添付書類
　　　記載内容を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握で
　　きる資料、特定収入の割合を確認できる資料）を添付する。