様式第５号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　　　あて

	事業者 	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　）	

長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金の補助事業が完了したので、長瀞町補助金等の交付手続等に関する規則第１３条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　　円
２　精算額算出内訳書　　　　　別紙１のとおり
３　事業実績報告書　　　　　　別紙２のとおり
４　本事業に関する収入支出決算（見込）書抄本　　　　　別紙３のとおり
５　添付書類
・消防法（昭和２３年法律第１８６号）等に基づく検査済証の写し
・その他町長が必要と認める書類

別紙１
(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　
(施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　
精　　算　　額　　算　　出　　内　　訳　　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	補　　　助　　　単　　　価			
補助対象
床面積
（㎡）

A	スプリン
クラー設備
（１㎡あたり）

B	消火ポンプ
ユニット等を
設置する場合

C	自動火災報知
設備を整備
する場合

D	消防機関へ
通報する火災報知設備を
整備する場合
E	算　定　額

F=(A×B)+
      C+D+E		

	

	

									
総事業費

G
	対象経費の
実支出額

H	寄附金その他
の収入額

I	差　引　額

J=H－I	HとJを比較して少ない方の額

K	補助金所要額

L	交付決定額

M	差引過
△不足額

N=L－M	抵当権設定
の有無	

	

	

		

（注１）A欄は、小数点以下第１位を四捨五入した数値を記入すること。
（注２）L欄は、F欄とK欄の額を比較して少ない方の額を記入し、額は千円未満を切り捨てた額とすること。
（注３）抵当権設定の有無欄は、補助財産取得時に併せて抵当権設定する場合「有」と記入し、抵当権の設定を証明できる書類（登記簿の写し等）を添付す
　　　　ること。

別紙２

事　　業　　実　　績　　報　　告　　書

１　対象施設の概要
　ア　名　　称：
　イ　運営法人：
　ウ　所在地：
　エ　定員数：
　オ　施設種別：

２　事業内容
　(1)　対象施設の規模・構造
　　ア　建物の面積　　　延べ床面積　　　　　　　　　　㎡
　　イ　建物の構造　　　　　　　　　造　　　　　　　　建
　(2)　財源内訳
　　ア　補　助　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　補助事業者負担金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（その内）寄附金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　借入金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　合　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　施工期間
　　ア　契約年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　イ　着工年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　ウ　完成年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(4)　添付書類
　　ア　工事請負契約書の写し
　　イ　平面図、求積図(平面図で、部屋や通路等、建物の各面積を確認できれば省
　　　略可)
　　ウ　施工前、施工中及び完成後の状況がわかる写真
　　エ　対象事業に要した費用を支払ったことを証する書類（領収書等）の写し

別紙３
収入支出決算（見込）書抄本

収入
区　　　分	決　算　額	備　　　考	
町補助金	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

支出
区　　　分	決　算　額	備　　　考	
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

　　　　　　年　　月　　日
　　　本書は、原本と相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者