様式第３号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　　　あて

	事業者 	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　）	

長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金
　　　　　　　　 対象事業内容変更・中止・廃止承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金対象事業内容について、下記のとおり変更・中止・廃止したいので、長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定により申請します。

記

１　変更、中止又は廃止の理由

２　変更にあってはその内容