様式第１号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　　　あて

	事業者 	所在地
法人名
代表者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　（　　）	

長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金交付申請書

　下記により、長瀞町スプリンクラー設備等整備事業費補助金の交付を受けたいので、長瀞町補助金等の交付手続等に関する規則第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　金　　　　　　　　　　円
２　積算調書　　　　　　　　　別紙１のとおり
３　事業計画　　　　　　　　　別紙２のとおり
４　本事業に関する収入支出予算（見込）書抄本　　　　　別紙３のとおり
５　添付書類
　・定款又は規約
　・役員履歴、登記事項証明書及び前年度の決算報告書等
　・寄附等の内容がわかる書類（寄附等がある場合に限る。）
　・施設の位置図
　・設計図
　・土地及び建物の登記事項証明書（借地又は借家の場合にあっては、賃貸借契約書）
　　の写し
　・その他町長が必要と認める書類

別紙１
(事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　
(施設名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　
積　　算　　調　　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
	補　　　助　　　単　　　価			
補助対象
床面積
（㎡）
A	スプリンクラー
設備
（１㎡あたり）
B	消火ポンプ
ユニット等を
設置する場合
C	自動火災報知設備
を整備する場合

D	消防機関へ通報する火災報知設備を整備する場合
E	算　定　額

F=(A×B)+C+D+E		

	

	

							
総事業（予定）費

G	対象経費の
実支出(予定)額

H	寄附金その他
の収入額

I	差　引　額

J=H－I	HとJを比較して
少ない方の額

K	交付申請額

L	抵当権設定の有無	

	

	

	
	
（注１）A欄は、小数点以下第１位を四捨五入した数値を記入すること。
（注２）L欄は、F欄とK欄の額を比較して少ない方の額を記入し、額は千円未満を切り捨てた額とすること。
（注３）抵当権設定の有無欄は、補助財産取得時に併せて抵当権設定する場合「有」と記入すること。

別紙２

事　　業　　計　　画

１　対象施設の概要
　(1)　対象施設の名称、運営法人、所在地及び定員数等
　　ア　名　　称：
　　イ　運営法人：
　　ウ　所在地：
　　エ　定員数：
　　オ　施設種別：
　(2)　整備事業の目的及び効果

２　事業内容
　(1)　対象施設の規模・構造
　　ア　建物の面積　　　延べ床面積　　　　　　　　　　㎡
　　イ　建物の構造　　　　　　　　　造　　　　　　　　建
　(2)　財源内訳
　　ア　補　助　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　補助事業者負担金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（その内）寄附金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　借入金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　合　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　施工予定期間
　　ア　契約予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　イ　着工予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　ウ　完成予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(4)　添付書類
　　ア　見積書の写し
　　イ　建物の配置図
　　ウ　平面図、求積図(平面図で、部屋や通路等、建物の各面積を確認できれば省略
　　　可)
　　エ　融資証明書等（融資を受ける場合）

別紙３
収入支出予算（見込）書抄本

収入
区　　　分	予　算　額	備　　　考	
町補助金	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

支出
区　　　分	予　算　額	備　　　考	
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
	円		
合　　　計	円		

　　　　　　年　　月　　日
　　　本書は、原本と相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者