様式第13号(第18条関係)
長瀞町ペット霊園設置工事中止・廃止届

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号で許可を受けたペット霊園の設置等に係る工事を中止(ペット霊園を廃止)したので、長瀞町ペット霊園の設置等に関する条例第15条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　ペット霊園の名称

2　ペット霊園の設置の場所

3　中止(廃止)年月日

4　中止(廃止)理由