様式第12号(第17条関係)
長瀞町ペット霊園地位継承届

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　ペット霊園の設置を受けた者の地位を継承しましたので、長瀞町ペット霊園の設置等に関する条例第14条第2項の規定により、下記のとおり事実を証する書面を添えて届け出ます。

記

1　ペット霊園の名称

2　ペット霊園の設置の場所

3　許可を受けた者の住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)

4　継承の原因

5　継承のあった年月日

6　許可の年月日及び番号