様式第11号(第16条関係)
長瀞町ペット霊園管理者選定・変更届出書

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　ペット霊園の維持管理を適正に行うため管理者を選定(変更)しましたので、長瀞町ペット霊園の設置等に関する条例施行規則第16条第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

1　ペット霊園の名称

2　管理者に関する事項
　(1)　管理者の氏名及び住所並びに電話番号

　(2)　変更理由