様式第10号(第15条関係)
長瀞町ペット霊園変更届

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で許可を受けたペット霊園の設置等について、許可事項に変更が生じたので、長瀞町ペット霊園の設置等に関する条例第12条第2項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
1　変更事項
　(1)　氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
　　　(変更前)　　　　　　　　　　　　　　　(変更後)

　(2)　ペット霊園の名称
　　　(変更前)　　　　　　　　　　　　　　　(変更後)

2　変更理由