様式第6号(第10条関係)
協議報告書

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　ペット霊園の設置等の計画について協議を行ったので、長瀞町ペット霊園の設置等に関する条例第8条第2項の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　ペット霊園の名称

2　ペット霊園の設置の場所

3　協議内容等
　(1)　協議者
　(2)　実施日
　(3)　場所
　(4)　内容