様式第5号(第10条関係)
意見申出書

年　　月　　日　

　設置者　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　ペット霊園の設置等の計画について、長瀞町ペット霊園の設置等に関する条例第8条第1項の規定により、下記のとおり協議を申し出ます。

記

1　ペット霊園の名称

2　ペット霊園の設置の場所

3　協議を求める事項