様式第3号(第4条関係)
標識設置届

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　ペット霊園の設置等の計画標識を下記のとおり設置(訂正)したので、長瀞町ペット霊園の設置等に関する条例第6条第2項の規定により届け出ます。

記

1　ペット霊園の名称

2　ペット霊園の設置の場所

3　設置(訂正)年月日