様式第1号(第2条関係)
長瀞町ペット霊園設置等許可事前協議書

年　　月　　日　

　長瀞町長　　　　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　ペット霊園の設置等の許可を受けたいので、長瀞町ペット霊園の設置等に関する条例第5条の規定により関係書類を添えて、ペット霊園の設置等の計画について事前協議を申請します。

記

1　ペット霊園の名称
2　ペット霊園の設置の場所
3　ペット霊園の設備の処理能力

4　ペット霊園の設備の位置、構造等の設置に関する計画

5　ペット霊園の設備の維持管理に関する計画

6　標識の設置予定日
7　説明会の開催予定日
8　工事の着手予定日及び完了予定日