様式第5号(第7条第6号関係)

印鑑登録証亡失届書
年　　月　　日　　
　　　長瀞町長　　　　様
印鑑登録者	住所	　　長瀞町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	ふりがな	　	登録番号	
	氏名	　		
			　	
	旧氏	　		
	通称			
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	

亡失の理由	
1　紛失

2　盗難

3　その他
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	登録印	
		　	
　　上記のとおり印鑑登録証を紛失したので届出します。
　　　　　　　　　　　　　届出人　　□本人　□代理人
　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　通称