様式第4号(第7条第5号関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

埼玉県秩父郡長瀞町長　　　　　　　　　　
　	照会書	　	
　		　	
　　　　　年　　月　　日、あなたの印鑑登録の申請がありましたので、あなたの意思による申請かを確認するため照会いたします。
　　あなたの申請に相違なければ、　　年　　月　　日までに回答書に署名・押印し、　　課　　担当まで持参してください。
(注意事項)
1　回答書は、あなた自身がお持ちください。郵送したり、期限内までに持参しない場合は、印鑑登録の申請は、ないものとして取り扱います。
2　回答書を代理人に依頼される場合は、代理人選任届に記入願います。
3　回答書を提出したときに、印鑑登録証を交付します。代理人の場合は、代理人にお渡しします。	
回答書
　　　長瀞町長　　　　様
年　　月　　日　　
　　照会のありました印鑑登録の申請については、私の意思によるものに相異ありません。

　　住所　長瀞町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　通称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　生年月日　　　　明治・大正・昭和・平成　　　年　月　日　	　	
	登録申請印鑑	
	　	
	　	
　	

代理人選任届

　　　長瀞町長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　私は、下記の者を代理人として、回答書の持参及び印鑑登録証の受領を委任しましたのでお届けします。
代理人	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　　　明治・大正・昭和・平成　　　　年　　月　　日	
　(注意事項)
　　　印鑑は、鮮明に押印してください。