様式第10号(第7条第12号関係)

印鑑登録証明書発行保護廃止届書
年　　月　　日　　
　　　長瀞町長　　　　様
　　印鑑登録証明書発行保護の廃止を届出します。
印鑑登録者	住所	　　長瀞町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	ふりがな	　	登録番号	
	氏名	　		
			　	
	通　　　称			
	旧　　　氏			
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	

登録印	　注意事項
　　この届書には、登録印鑑と印鑑登録証を添えて本人が自ら届出してください。(代理人による届出は受理できません。)