様式第６号（第８条関係）
長瀞町小規模事業指導費補助金概算払請求書
第　　　　号
　　　　年　　月　　日

長瀞町長　　　　　　　　様

所　在　地　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定通知のあった補助金について、下記金額の概算払いを請求します。
　
記

１　金　　　　　　　　　　円也

　（請求額算定表）
　
区分	金　　　　　　　　　　　　額	
交付決定済額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
残額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　口座の種類等

金融機関名	支店（本店）名	口座種類	口座番号	
		普 通 預 金 口 座
当 座 預 金 口 座