様式第４号（第１０条関係）

長瀞町小規模契約希望者登録廃止届

年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地又は住所　長瀞町大字　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　印

　小規模契約希望者の登録を廃止したいので、下記のとおり届け出ます。

記

１　廃止の理由に該当するものに〇印を付けてください。

　ア　住民登録が長瀞町から異動したため（個人）
　イ　主たる事業所の所在地が長瀞町から移転した又は代表者の住民登録が
　　　長瀞町から異動したため（法人）
　ウ　入札参加資格審査の申請をしたため
　エ　営業を廃止したため
　オ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

２　廃止年月日

　　　　　　　年　　月　　日