様式第３号（第９条関係）

長瀞町小規模契約希望者登録変更届

年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地又は住所　長瀞町大字　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　

代表者職・氏名　　 　　　　　　　　　　印

　小規模契約希望者の登録申請事項に関し、下記のとおり変更があるので届け出ます。

記

変 更 事 項	変　更　前	変　更　後	変更年月日	

				

※希望する業種を変更する場合は、変更業種の許可、免許又は登録等の名称を記入し、証明書の写しを添付してください。