様式第１号（第３条関係）

長瀞町小規模契約希望者登録申請書

年　　月　　日

　長瀞町長　　　　　　　　　様

　長瀞町が発注する小規模な修繕工事、物品購入及び業務委託等の契約について、登録を申請します。
住所又は所在地	〒　　　－
長瀞町大字	
フリガナ
商号又は名称		
		
フ リ ガ ナ
代表者職・氏名		
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
電話番号	　　　－　　　　　　　	ＦＡＸ番号	　　　－　　　　　　　	
印鑑は、見積書や契約書等に使用するものを押印してください。
法人の場合は、代表者印（登記印）を、個人事業主の場合は、実印でなくても結構ですが、ゴム印等の変形しやすいものは使用しないでください。

　登録を希望する業種（５種類以内）
	登録希望業種（簡潔に記載のこと）	登録、免許又は許可等を取得している場合は、その種類・名称等	
１			
２			
３			
４			
５			
希望業種の申請に際し、許可、免許又は登録等の名称を記入し、証明書の写しを添付してください。