様式第２号（第３条関係）
長瀞町ウイルス性肝炎陽性者フォローアップ事業調査票

この調査は、長瀞町ウイルス性肝炎陽性者フォローアップ事業にご参加いただいた方を対象に、医療機関の受診状況や治療内容を確認し、必要な相談支援を行うことを目的に年１回実施しております。
調査のご回答を受けて、当方からお問合せをさせていただく場合があります。
なお、個人情報及び回答内容につきましては、本事業の中でのみ使用し、その他の目的に用いることはありません。
ご協力をお願いいたします。

問１　過去１年間に肝臓の病気に関して医療機関を受診しましたか。
□　はい　（直近の受診日：　　　年　　　月頃　医療機関名：　　　　　）
□　いいえ（受診をしていない理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　）

問２　（問１で「はい」と回答した場合）差し支えなければ、説明を受けた病状を教えてください。
□無症候性キャリア（B型肝炎ウイルス・C型肝炎ウイルス）
□慢性肝炎（B型肝炎ウイルスによる・C型肝炎ウイルスによる）
□肝硬変　（B型肝炎ウイルスによる・C型肝炎ウイルスによる）
□肝がん　（B型肝炎ウイルスによる・C型肝炎ウイルスによる）

問３　（問１で「はい」と回答した場合）現在の治療状況と今後の予定を教えてください。
□肝臓病の治療を現在受けている。または今後受ける予定である。
差し支えなければ、治療内容を教えてください。
□インターフェロン治療
□核酸アナログ製剤治療
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□肝臓病の治療は受けていない。または今のところ治療の予定はない。

問４　（問１で「はい」と回答した場合）今後の予定をご回答ください。
□経過観察（次回の受診目安：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　頃）
□その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

問４　その他、ご意見やご質問がありましたら、ご記入ください。

お名前　　　　　　　　　　　　　記入年月日　　　　　年　　　月　　　日